Prevención, diagnóstico y tratamiento de la patología mamaria

La mama es una glándula, cuya función más importante es la producción de leche. Está formada por unos lóbulos de los que parten unos conductos llamados galactóforos hacia el pezón, en cada mama pueden existir entre 20-25 lóbulos con sus respectivos conductos revestidos por un epitelio. El crecimiento atípico de las células es lo que origina el carcinoma ductal o lobular que son los tipos histológicos más frecuentes de cáncer de mama.

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres occidentales. Aproximadamente 1 de cada 8 mujeres presentará esta enfermedad a lo largo de su vida. Según la Asociación Española Contra el Cáncer, en España se diagnostican más de 25.000 casos de cáncer de mama al año, siendo ésta la primera causa de muerte entre las mujeres españolas.

La  incidencia  del cáncer de mama va aumentando lentamente en todo el mundo. Sin embargo es  una de las pocas enfermedades malignas que puede detectarse de forma precoz en estadios iniciales en los que hay altísimas posibilidades de curación.

El cáncer de mama en sus fases iniciales no suele producir síntomas. Las revisiones periódicas por profesionales y expertos, los programas de prevención y diagnóstico precoz han cambiado el futuro de las pacientes con esta patología. La detección de la lesión pre-clínica (es decir la que todavía no es palpable), en estadíos tempranos del desarrollo de la enfermedad permite un tratamiento mucho más eficaz, menos agresivo y con unas tasas de curación mucho más elevadas que cuando la detección se realiza de una forma más tardía.

 

Factores de riesgo

Muchos estudios pretenden definir los factores de riesgo para padecer un cáncer de mama, tener muchos factores de riesgo, significa que se tiene más probabilidad de padecer cáncer, pero no de forma obligada.

  • Edad:El cáncer de mama tiene la mayor incidencia entre los 50 y 60 años.
  • Historia familiar:Las pacientes que tienen antecedentes familiares tienen más probabilidades de sufrir un cáncer de mama. Se estima que entre un 10% y un 15% de los cánceres tienen un componente hereditario. Se pueden detectar mutaciones en ciertos genes que predisponen a padecer la enfermedad.
  • Historia personal:El riesgo de cáncer de mama es mayor en las mujeres que ya han tenido cáncer de mama.
  • Menstruación temprana y menopausia tardía.
  • Primer hijo después de los 30 años y también las que nunca han tenido un hijo.
  • Hiperplasia atípica y otras patologías benignas de la mama.

Un estilo de vida saludable (dieta sana, ejercicio, evitando tabaco y alcohol) también reduce la probabilidad de tener un cáncer de mama

 

Cambios sugerentes de  cáncer de mama

Según la Asociación Americana del Cáncer, cualquiera de los siguientes cambios en la mama o en la axila puede ser un indicio de cáncer de mama:

  • Bultos o nódulos en la mama o en la axila.
  • Inflamación o cambios en la forma o el tamaño de la mama.
  • Dolor en la mama o en el pezón.
  • Cambios en la piel de la mama o en el pezón (descamación, engrosamientos, cambios de color…).
  • Inversión o hundimiento del pezón.
  • Secreción del pezón que no sea leche.
  • Menos movilidad en alguna de las mamas al levantar los brazos.

Si notas  cualquiera de estos síntomas, acude cuanto antes a nuestro centro para realizar las pruebas necesarias para poder diagnosticar si hay algún problema.

La mamografía es la prueba específica para el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Consiste en una radiografía de las mamas capaz de detectar lesiones en fases muy tempranas de la enfermedad, ya que permite detectar lesiones en la mama hasta dos años antes de que sean palpables y cuando aún no se han extendido. . Es importante recordar que no todos los tumores se ven en la mamografía (hasta un 10% no se ven).

La ecografía permite diferenciar nódulos sólidos de líquidos. Es un método complementario de la mamografía.

El diagnóstico definitivo es por anatomía patológica, es decir, realizando una biopsia.

Tipo de tratamiento

Hay dos grandes grupos de tratamientos para el cáncer de mama: los tratamientos locales, que son la cirugía y la radioterapia y que consisten en eliminar las células tumorales de la mama o de la axila, y los tratamientos sistémicos que son: la quimioterapia, la hormonoterapia y las terapias biológicas, que consisten en eliminar o destruir las células tumorales que pueda haber en todo el cuerpo.

 

CIRUGÍA: Es el tratamiento más común para el cáncer de mama. Hay diferentes tipos de cirugía en función sobre todo del tamaño del tumor, de la localización del mismo, del tamaño de la mama, de la edad de la paciente, etc…

Opciones quirúrgicas sobre la mama:

  • Cirugía conservadora de la mama.
    • Sin remodelación de la mama restante.
    • Tumorectomía oncoplástica.
  • Mastectomía.
    • Sin reconstrucción.
    • Con reconstrucción inmediata.
    • Con reconstrucción tardía, o en un segundo tiempo tras completar tratamiento adyuvante.

Opciones quirúrgicas sobre la axila:

  • Biopsia de ganglio centinela.
  • Lifadenectomía axilar.

Cirugía conservadora: Su objetivo es la curación de la enfermedad conservando la mama, extirpando el tumor con una cantidad suficiente de tejido sano para garantizar los bordes, obteniendo el mismo resultado a largo plazo que la mastectomía y suprimiendo el impacto psicológico que ésta supone en la mujer. Pretende la conservación de una mama estéticamente aceptable, con un control adecuado de la enfermedad local y regional. Las contraindicaciones son las lesiones multicéntricas y multifocales que no permitan la extirpación del tumor con un margen de tejido sano alrededor y un aceptable resultado estético.

Es la técnica de elección en la mayoría de los tumores menores de 2 cm y en los menores de 5 cm con buena relación tamaño mama/tumor. Hasta hace poco tiempo el cirujano debía justificar un tratamiento conservador, en la actualidad debe justificar una mastectomía.

Numerosos estudios demostraron que la supervivencia y recidiva locorregional eran similares en las pacientes sometidas a cirugía conservadora seguida de radioterapia frente al estándar de pacientes que eran tratadas con mastectomía. Ahora disponemos de estudios randomizados con largo periodo de seguimiento incluso de 20 años, como el de “Veronesi”; 701 mujeres, cáncer de mama menor o igual a 2 cm, compara  mastectomía radical con cuadrantectomía más radioterapia. No diferencia significativa en la recaída a distancia ni en cifras de muerte por cáncer de mama (26.1% y 24.3% respectivamente, p=0.8).

Mastectomía: Consiste en la extirpación de toda la glándula mamaria sin vaciamiento axilar. Esta indicada en tumores mayores de 5 cm, embarazo, radiación previa, varón, tumores multicéntricos, carcinoma intracanalicular extenso, incapacidad para lograr márgenes quirúrgicos libres, recidiva local o cuando no dispongamos de radioterapia.

Biopsia de ganglio centinela: El drenaje linfático de la mama sigue un orden escalonado, si el primer ganglio de la cadena hacia la que drena la linfa no está afectado, la probabilidad de que existan ganglios afectados más allá es menor del 5 %, y eso puede permitir, detectando ese ganglio y estudiándolo convenientemente evitar la linfadenectomía axilar.

Al menos el 60 % de los cánceres de mama menores de 5 cm no presentan afectación axilar, por lo que la linfadenectomía axilar se hace innecesaria. Las indicaciones de la biopsia de ganglio centinela son  todas aquellas pacientes con carcinoma invasivo de mama con axila clínicamente negativa y pacientes con carcinoma in situ que vayan a someterse a una mastectomía.

La biopsia del ganglio centinela ha revolucionado la cirugía de la axila. Numerosos estudios randomizados han demostrado que no hay diferencias significativas en cuanto a supervivencia o recidiva locorregional en disección axilar versus no disección axilar en pacientes con biopsia de ganglio centinela negativo.

Linfadenectomía axilar: Las indicaciones de la linfadenectomía axilar se han reducido drásticamente; primero tras la sistematización de la realización de biopsia de ganglio centinela ya que en el 60 % el resultado de éste es negativo, y después, a raíz de la publicación de “Guilliano et all” en 2011, que evita otro 14 % de linfadenectomías axilares en pacientes con afectación axilar. Este estudio randomizado, prospectivo, compara realizar linfadenectomía axilar frente a no realizarla en carcinomas de mama tratados mediante cirugía conservadora y radioterapia, menores de 5 cm, con menos de tres ganglios centinela positivos; demostró que no se obtiene beneficio de supervivencia ni de recidiva locorregional añadiendo la linfadenectomía.

La linfadenectomía axilar consiste en la extirpación del tejido linfograso que se encuentra delimitado por la vena axilar en la parte superior, el músculo dorsal ancho en la lateral, los músculos pectoral mayor y menor en el anterior, el serrato y la pared torácica medialmente e inferiormente la 4ª-5ª costilla. Está consensuado que para el cáncer de mama en estadios iniciales la linfadenectomía de los niveles I y II estadifica la axila de forma segura, y las guías NCCN recomiendan la extirpación de al menos 10 ganglios.

Las complicaciones de la linfadenectomía axilar no son desdeñables, y en muchos casos desembocan en secuelas permanentes que “limitan” la calidad de vida de las pacientes. Hay complicaciones menores y transitorias como el seroma o la infección, y otras más serias y permanentes como el linfedema y las lesiones neurovasculares. Las lesiones del nervio serrato (<1%) provocan una escápula alada. El nervio intercostal que cruza la axila si se secciona produce parestesias en la parte posterior del brazo que tardan meses en desaparecer. Las lesiones del plexo braquial son raras, se evita el riesgo si no se diseca por encima de la vena axilar.

Es impredecible saber que pacientes desarrollarán linfedema tras linfadenectomía axilar, aunque las pacientes mayores, obesas, con irradiación axilar o con ganglios axilares positivos tienen más riesgo.

Cirugía preventiva del cáncer de mama:

Para una mujer que no tiene historia personal de cáncer de mama, los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama deben ser agrupados en categorías, incluyendo factores genéticos/familiares, demográficos, historia reproductiva, estilo de vida y otros factores como número de biopsias de mama previas, historia de hiperplasia atípica o carcinoma lobulillar in situ, mama densa o irradiación torácica antes de los 30 años.

Estimar el riesgo de cáncer de mama individual de cada mujer es difícil, y la mayoría de los cánceres no son atribuibles a otros factores que ser mujer y edad elevada.

Las estrategias de reducción de riesgo de cáncer de mama están bien identificadas, agentes farmacológicos o cirugía; pero las mujeres deben balancear los beneficios demostrados con las posibles morbilidades de estas estrategias (físicas, psíquicas y psicosociales).

El riesgo acumulado de cáncer de mama en mutaciones del gen BRCA 1/2 se estima en 56-84%; estudios con seguimientos de 13-14 años indican que la reducción de riesgo de cáncer de mama tras mastectomía bilateral reductora de riesgo es de alrededor del 90 %. Otros estudios como el de “Hartmann et al” determinan que para prevenir un caso de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo hay que hacer 6 mastectomías bilaterales reductoras de riesgo.

La NCCN en su versión 1.2015 considera realizar mastectomía bilateral reductora de riesgo en mujeres cuidadosamente seleccionadas de alto riesgo de cáncer de mama que deseen esta intervención.

RADIOTERAPIA: Consiste en aplicar radiaciones con la intención de destruir las células tumorales que puedan quedar después de la cirugía. Siempre se aplica si hemos realizado un tratamiento conservador. Hay veces que se utiliza la radioterapia después de la mastectomía.

QUIMIOTERAPIA: La quimioterapia forma parte del tratamiento sistémico, ya que se aplican unos fármacos por vía sanguínea que se distribuyen por todo el cuerpo. Estos fármacos tienen la capacidad de destruir células que se multiplican muy rápido (las tumorales), también pueden afectar a las células normales, pero menos, por eso pueden aparecer efectos secundarios, que suelen ser pasajeros y tolerados. Se aplica en sesiones, la duración y tipo de fármaco, dependen del estadio, tipo histológico tumoral y la inmunohistoquímica del tumor.

TRATAMIENTO HORMONAL: Determinados tipos de tumores en la mama presentan células con receptores para hormonas que potencian su crecimiento o su aparición, por eso tenemos fármacos que bloquean estos receptores o que evitan que se fabriquen estas hormonas en el cuerpo, de tal manera que evitamos el crecimiento de las células tumorales o su reaparición. El tratamiento hormonal, se suele dar después de la cirugía durante unos años, pero también se puede dar antes de la cirugía o como único tratamiento.